استمارة ما قبل الجلسة

الإسم الأول

اسم العائلة

الإيميل

رقم الواتساب

الوظيفة

تاريخ الميلاد

الحالة الاجتماعية

عدد الأبناء إن وجد

بيانات التشخيص

أمراض مزمنة مثل سكر ، ضغط ، غدة

أدوية إن وجد

أعراض جسدية

خوف

قلق

توتر

غضب

حزن

مشاكل جنسية

أرق

نوم زائد

كوابيس

جلد ذات

تشوش تفكير

نقص الثقة في النفس

غيرة

شك

عدم استحقاق

غير ذلك مع التحديد

هل خضعت لجلسات تشافي من قبل ؟

نعم

لا

اذكر وصف للحالة

اكتب صفات ومشاعر تود التحرر منها

اكتب أهدافك و صفات ومشاعر تود اكتسابها

من أخبرك عنا؟

أريد تسجيل بياناتي في ملفي الخاص

شكراً لك لقد تم تسجيل بياناتكم